◯24番(森戸洋子議員) 

介護保険制度について、再び問うということで、質問させていただきます。

 ただいま、資料もお配りさせていただきました。ちょっと、ぎりぎりまで迷ったんですが、やはり、今回の介護保険制度の改定、とりわけ、新しい総合事業は非常に複雑で分かりづらいものになっているかなと思いましたので、資料として提出させていただきました。

 9月定例会で、介護保険制度についての質問をいたしました。来年度からの制度の開始も迫っている分野もありまして、市の準備状況がどうなのかということについて、再び伺いたいと思います。

 まず、第1点目に、地域包括支援センターの機能強化の準備状況についてであります。地域ケアセンターの機能強化については、9月定例会で補正予算が組まれました。機能強化型地域包括支援センターの非常勤嘱託職員、4182,000円、このセンターの設置促進委託料、972,000円ということであります。この間、どのような準備状況になっているのか、まず伺いたいと思います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) それでは、地域包括支援センターの関係でございます。現在、介護福祉課に看護師が2名、それから、社会福祉士1名の非常勤嘱託職員を、11月から配置したところです。各地域包括支援センターの状況把握から始めており、順次、総合調整、ケース対応、社会資源の拡大、それから地域ケア会議の開催支援などの各センターへの後方支援を進めてまいりたいと考えております。

 また、職員のレベルアップを目的とした研修を、専門研修機関に委託し、現在、内容等についての調整を行っているところでございます。

◯24番(森戸洋子議員) そういう状況であるということで、現状で、ようやく緒についたかなという状況かと思います。

 地域包括支援センターの強化については体制作りが必要でありまして、その体制作りについて、今、看護師と社会福祉士ということでありました。この体制で、本当に十分なのかと。市内四つの地域包括支援センターとの連携なども含めてやっていくことになるんですが、私はちょっと不安に思うところもあります。この9月の定例会の中で、地域包括支援センターの条例が提案されておりますので、(「12月」と呼ぶ者あり)12月ですね。この定例会の中の基準の中で、十分、質疑をしていただきたいと思っていますが、是非、今後、この問題については体制作り、しっかりと行っていただきたいということを要望します。

 次に移ります。要支援者は、介護保険制度から別枠になるが、市が責任を持って進めるよう、再度問うという問題であります。この問題は、今日、資料としてお示しいたしました。これまでは、この介護保険を利用したいという方は、要介護認定の質問項目があって、それを受けて、医療機関の意見書も付して、介護保険の認定審査会にかけるということでありました。しかし、今回はどうなるかと言うと、この図を見ていただきたいんですが、まず、介護予防日常生活支援総合事業というのが左側にあります。そこで、虚弱になってきて、介護保険を受けたいなと思ったときに、まず、基本チェックリストを市から渡されます。そこで、市から渡されて、ある程度できるとなった場合には、認定を受けないで、多様なサービス、いきなり右の訪問型サービス、通所型サービスの右側に、多様なサービスとありますが、ここに行くわけですね。

 ただ、要支援1、2の認定を受けた方で、必要な場合は、現行の訪問、それから現行の通所介護を受けられるわけですが、軽度の方は多様なサービスに行くということになるわけです。

 この軽度なサービスに行った場合にはどうなるかというと、下の第2、サービスの累計を見ていただきたいと思います。この現行の訪問介護相当という表の隣に、多様なサービスがあります。これは、訪問型サービスA、訪問型サービスB、訪問型サービスC、訪問型サービスDと分かれ、通所型サービスは、その下に2)としてありますが、これも通所型サービスA、B、Cと分けられています。保育所と同じような状況になるわけですね。

 結局、今回の新総合事業というのは、私たちは三つの点で問題があると考えています。その一つは、介護予防、生活支援サービス事業は既存の介護事業所が提供する専門的サービスと、ボランティアなどの多様なサービスに分かれるわけですが、この二つに分けることによって、多様なサービスに高齢者を流し込むと言ったらおかしいですけれども、そちらに誘導していくことがあると。二つ目には、チェックリストのみの判断で、要介護認定の省略が可能となると。これによって、要介護認定が受けられない、水際作戦が行われることになるということですね。それで、三つ目には、要支援者は要支援状態からの自立を目指し、本人が目標を立てて、その達成に向けてサービス利用をしながら、自立に向けたステップに移っていくわけですが、本人の状態を判断して、要介護認定から卒業させる、こういうやり方をとって、この要支援1、2の方々を別枠に持っていくということになるわけです。

 9月の定例会で、課長答弁では、地域支援事業の利用については、これまで同様、ケアマネジメントに基づきました、その方にとって適切な支援につなげていく仕組み作りをしなければならないとされておりまして、やはり、介護保険制度の一つの大きな観点である自立支援の観点というものをもって、その人にふさわしいサービス利用の実現をしていくような仕組み作りが必要と考えていると。私は、これをよくよく読むと、まさに小金井市は国のガイドラインどおりに進められていくのではないかという懸念を持ちました。

 要支援者へのサービスなんですが、これについては、非専門職が支援に置き換わると。つまり、非専門職とは何かというと、例えば、多様なサービスの3)、訪問型サービス。これはBですね、住民主体の自主活動として行う生活援助ということで、ボランティアが主体になって行うということであります。通所型サービスBもボランティアが行うと。しかし、専門的に様々な介助や介護をすることがなくなることで、状態悪化を招くということで、現場から批判の声が起こっています。

 私が伺いたいのは、これだけ制度改定が行われたわけですが、小金井市は、小金井市の介護福祉条例第1条に、市民は、介護保険制度の運営等に当たって、人間としての尊厳と人権が守られるとともに、家族及び地域社会の一員として重んじられるということが述べられています。そして、二つ目に、市民は、自立した生活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスを総合的かつ一体的に享受できる。第3条には、被保険者の権利として、被保険者がサービスを受けるに当たっては、次の権利を有する。第1号、サービスの自己選択及び自己決定ができること。第2号、必要なサービスを公平に利用できること。第3号、十分なサービスの情報提供を受けることと明記しています。

 市として、この新たな介護保険制度のもとで、この介護福祉条例に基づいて高齢者とその家族の暮らしと権利を守るという立場を堅持していただきたいと思っていますが、市の見解を伺います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) 9月のときの答弁とあまり変わらなくなるような感じではございますけれども、確かに、今、言われているような形のところでは、国のガイドラインというのが示されております。その中では、要支援1、2の方の訪問介護及び通所介護が、給付サービスから地域支援事業の新総合事業へ移行しても、これまで同様、ケアマネジメントに基づき、適切な支援につなげていくという仕組みをとされているところで、自立支援の観点から、その人にふさわしいサービスの利用を実現していく方向性には変わりはないという、ガイドラインのとおりに、我々とすれば、まずはやっていくということが、一番重要なのかなと考えておりますので、その点についてはご理解いただければと思います。

◯24番(森戸洋子議員) まあ、理解できないですね。ガイドラインそのものが、高齢者の権利、介護保険を受けるという権利を除外する可能性があるんですね。9月の定例会でも申し上げましたが、幾つかの自治体の例を見ても、結局、ケア会議の中で、あなたは歩けるし、お元気なので、ほかの方の介助をしたらどうですかということを言われて、要支援1、2でもらっていた方が、ここから外されるとういことになるわけです。通所介護が受けられなくなるという実態があるわけです。これが、ガイドラインに沿ったやり方なんです。ガイドラインにもそのことが書かれているんです。元気になるように促しなさいと。こんなばかな話はないですよね。このガイドラインに基づいて市が行うとなったら、小金井市の高齢者は、一体、どうなっていくんでしょうか。その点では、私は、今の部長の答弁はいただけない。少なくとも、介護福祉条例に基づいて、市がしっかりと立場を堅持し、高齢者とその家族の暮らしの権利を守るという立場で、今後、対応すべきではないかということは、時間がありませんので、これは意見として申し上げておきます。

 次に、新総合事業についてでありますが、この訪問型、通所型のそれぞれの仕組みがあります。9月の定例会で、次のように答えられているんですね。実際には、地域包括支援センターや各サービス事業所などの関係団体との協議や、地域支援事業の費用の上限設定、近隣市の移行時期の兼ね合いなど勘案しながら、先ほどの単価等の問題、またはサービスの内容とその実施方法につきましても考えていかなくてはならないという答弁だったわけです。現状、どこまで考えていらっしゃるんでしょうか。市として計画を策定し、介護事業所との協議を進めるべきではないかと思いますが、その点でいかがでしょうか。市の見解を伺いたいと思います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) それでは、新総合事業についてでございます。訪問型サービス、それから通所型サービス、それぞれ類型が国から例示されており、大きくは現行の予防給付相当のサービスと、それから、多様なサービスに分かれております。多様なサービスについては、地域の実情に合わせて考えていくこととなり、現状は、既存のサービス提供事業者によるサービスの提供に関する検討を行っているところです。

 事業所との協議については、介護報酬改定の方向性がまだ出ていない状況でございますので、現行、示されている国の改正内容をお示しし、現在時点での各事業所の新総合事業移行後のサービス提供の意向をお聞きしたい旨、また、予防通所介護事業者及び予防訪問介護事業者にお願いしているところでございます。

 今後も、引き続き、関係機関と協議しながら、新総合事業の検討は進めてまいりたいと考えています。

◯24番(森戸洋子議員) 今、既存の介護事業所に改正内容を示しお願いしているところだということであります。そこは受け止めておきたいと思いますが、また後で、それは関係するので、伺います。

 新総合事業に移行した場合なんですが、9月に資料を提出していただいています。要支援の1、2は、全体として1,422名いらっしゃいます。今回の介護訪問、通所介護が対象となりますが、この決算数値で見ると、約2億円の給付費用が、この二つでかかっているわけです。国は、2015年度からスタートさせた場合は、前年度実績プラス10%という概算をしていますが、これは、自然増を組み込んでいるということだけで、新たな要支援1、2の方が出た場合には、本当にこれが受けられるんだろうかという思いをしています。

 国は、上限額を決めているわけですが、併せて、75歳以上の増加率を勘案することになっています。実際に、市は、この点について、試算をなさっているでしょうか、伺います。

 そして、もう一つ、併せて、国は、この新総合事業において、上限を超えた場合、この超過分については国庫補助を拠出しないと明言されています。その場合、一般会計から繰り入れることになりますが、こういう国のやり方は、私は、認められないと思います。消費税増税で、社会保障の充実と言っていますが、全く充実につながっていない。市として超過した場合には、一般会計からの繰り入れも行って、利用者の介護を受ける権利を保障すべきだと思いますが、いかがでしょうか。

◯福祉保健部長(柿崎健一) 先ほどの答弁でもちょっとしゃべりましたけれども、現在、介護報酬改定の方向性が出ていない状況でございます。現時点で具体的な数値というのは、ちょっと難しいと考えておりますので、よろしくお願いいたします。

 あと、国から示されている新総合事業の上限設定に関しては、予防給付から総合事業に移行するサービスに要する経費が賄えるように、従前の費用実績を勘案した上限を設定するという考え方、先ほど、森戸議員がおっしゃっていたような形でございますけれども、平成27年度から平成29年度までの総合事業の上限設定の計算式という形で示されているところです。本市においても、6期に関しては移行分が賄える上限設定になると考えております。

 また、上限設定を超えた場合ということでございますけれども、超過分については国庫補助を拠出しないと確かに明言されておりますので、こちらにつきましても、我々とすれば、その財源の負担割合が介護保険料、それから国、都、市の法定負担割合が決まっております。介護保険料を充てる事業である以上、法定負担を超える一般会計の繰り入れを行うということがないようにしていかなければならないと思っているところでございます。

◯24番(森戸洋子議員) そうすると、一般会計から繰り入れることがないようにということなんですが、団塊の世代がだんだん、この介護保険に近付いてきたと。そういうこともあって、国は、どうやってこの介護給付を減らすかということの案の一つとして、この要支援1、2を介護給付の中で外し、一定の上限額を決めた中で市町村に運営させるというやり方だと思うんです。しかし、要支援の方々が増えた場合に、しかも、この総合事業などで一定の利用者が増えた場合に超過することがあると思うんですね。その場合は超過しないように、要支援1、2の方々に、あなたは健康だからと言って、一般介護予防事業の方に移させたり、結果的にはそういうことになっていくのではないですか。その点、どうでしょうか。そういうことはすべきではないと思いますが、市の見解を伺います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) 地域支援事業に位置付けられた重点項目を段階的に実現していく、地域包括ケアシステムを作り上げるということで、認定に至らない高齢者を増加し、住民全体で支え合う体制の担い手など、いわゆる支援する側となっていただいたり、その活動自体が本人の介護予防につながるような良い循環の仕組み作りを進め、介護保険費用の効率化、それから、介護保険料の伸びの抑制に取り組んでまいりたいと思っております。

◯24番(森戸洋子議員) そういう話がありましたが、モデル事業は、なかなかそうはなっていないわけですね。卑近な例で申し訳ないんですが、我が両親も、要支援の2と介護度1です。要支援2の父は、デイサービスに行くわけですね。週に3回ぐらい行かないと、介護度1の母は見られないから。では、この要支援1、2の方が外されることになったら、では、どこに行くんだという話になって、次のボランティアとか、そういう話になってくると、本当にやっていけるんだろうかと。重度の障がいを持ち、認知症も入りという中でどうするんだろうかという不安は、私は、ちょっとこれは個人的な問題なんですが、一つの例として、家族を見るとそう思うわけです。それは、どこでも今、そういう状況に至っているのではないか。その点からすれば、私は、今の部長の答弁は本当にいただけないなと思います。

 現状の報告を聞いていると、来年4月からのスタートには準備が不足していると考えますが、国は、2017年3月まで現行の仕組みを継続することが可能であるとしています。したがって、利用者や関係事業者などと十分に話合いを進める中で、小金井市の在り方を検討すべきであると考えておりまして、来年4月からの実施を延期すべきではないかと思いますが、この点での見解を伺います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) それでは、新総合事業の移行時期ということでございます。11月に国から新総合事業の上限額の設定や、住民主体の支援等、地域の支え合いや体制作りの促進、早期の移行によるメリットが説明されたところで、これにより、多少の変更はあるかもしれませんが、現時点では、26市の中で、平成27年4月からの移行を予定しているのは1、2市のようでございます。

 小金井市でも、地域支援事業の費用の上限設定ですとか、近隣市の移行時期などの兼ね合いも勘案しながら、移行時期については決定することになりますけれども、事務的な作業も含め、平成27年4月からの移行はちょっと困難かなと考えているところでございます。

休憩) 

◯24番(森戸洋子議員) 途中で終わったんですが、その介護保険制度なんですけれども、例えば、要支援1、2の方でも、認知症になると身近な人にすごい攻撃が行くんですよ。例えば、ホームヘルパーさんが来られて、ものを盗んだとか、そういうことがあって、非常にトラブルが出てくると。そうなったときに、このガイドラインで行って、ボランティアとかそういうことで本当に対応ができるのかというと、私は、よほどいろいろな講座を受けて、ヘルパーの2級の講座を受けているとか、そういう資格を持っていないと、なかなか、このボランティアには結びついていかないと思うんです。

 往々にして、認知症の方で要支援1、2の方は、日常生活は送れるものだから、ヘルプサービスなどよりもこちらに行きなさいと、総合的な事業の方に誘導されるということは、十分に考えられるわけで、そういうことも踏まえた対応をお願いしたいということを要望しておきたいと思います。

 次に、3番目の、医療と介護の総合的な在り方であります。実は、2012年、介護保険制度がスタートしたときに、医療分野の療養型病床群と、介護保険分野の療養型病床群と、両方ができたわけですね。この介護保険分野の療養型病床群は、私が認識しているところでは、2017年度でこれは廃止になると。そうなったときに、この、いわゆる療養型病床群に入院している人たちをどう病院から地域に戻していくか。この受皿作りが、今、非常に大きな課題となっている。それが医療と介護の総合法として、今回、改定されたんだろうと思います。

 そこで、医療分野では、現在の専門の医療機関から、総合的な医療機関が必要となってきています。しかし、現状では、早々にそういう総合的な医師を養成していくということは困難であり、市内の医療機関の理解と協力がなければできません。9月の定例会でも、他の議員がこの問題を質問されていましたが、部長の回答は、医療機関と協議しなければならないとは答えていますが、実際にどうなさっているかが明確になっておりません。医師会との話し合いなどを早急に持つべきだと思いますが、いかがでしょうか。

 また、今回の問題で、訪問介護の体制をどのように組んでいくのかが大変大きな問題になってきます。とりわけ、医療機関の訪問看護が重要で、介護事業所、またケアプランとの関係でも、この連携が求められていると思います。現在、市内の訪問看護の体制はどうなっているのか、強化に向けて、市としてどのような取組をしようとしているのか伺います。

◯福祉保健部長(柿崎健一) 私も以前に答弁をさせていただいている、まず、医療と介護の関係でございます。在宅医療と介護の連携推進については、今回の法制度の改正で、介護保険法の中で、恒久的な制度として位置付け、具体的には、介護保険法の地域支援事業の包括的支援事業として新たに在宅療養・介護連携推進事業を創設し、市区町村が主体となって取り組むこととされておりました。

 国の全国介護保険担当課長会議の資料でも、在宅療養介護連携推進事業の事業項目として挙げられている中に、在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応の協議とあります。地域の医療機関、それからケアマネジャー等、介護関係者等が参画する会議を開催し、まず、在宅療養・介護連携の現状と課題の抽出、解決策等を協議するなどの取組の実施が事例として挙げられています。

 これまでの医師会からのご意見等を踏まえまして、協議の場の設定については、介護福祉課内で在宅療養・介護連携推進事業として実施する方向で、構成メンバーや、どのような会議体を作るかなどを含めて、現状、検討しているところでございます。

 また、訪問介護についてでございますが、在宅医療と介護の連携の推進に当たりましては、地域医療者と介護関係者の相互の協力が必須となりますが、中でも、介護保険サービスの中で医療系のサービスと言われる訪問介護複合型サービス、それから、定期巡回随時対応型訪問介護看護などのサービス提供事業者は、医療機関とともに、疾患を抱えた在宅生活者を支える基盤としての重要な役割を持つことが見込まれております。

 今後、在宅医療、それから介護連携推進事業の検討を進める中で、給付サービスの提供に合わせて、どのようなかかわりを持っていただけるか、協議をさせていただけると考えております。

◯24番(森戸洋子議員) 協議をさせていただけるものと考えているということでありましたが、まだ協議は、医師会とはなさっていないということでよろしいでしょうか。

 それで、今後の訪問看護の体制なんですが、市内のある医療機関などは、午後の診療をやっていたけれども、午後の診療は体制がないので、例えば、3時間ぐらいやめて、そこを訪問介護に充てるというところも、今、生まれているんですね。今の開業医の体制の中で、では、これから、療養型病床群から出てくる方々の医療体制が取れるのか、そこの量と受皿、これをしっかりと見ていく必要があると思います。その点を含めて、そういうことも含めて、是非、検討していただきたいということを要望しておきたいと思いますので、よろしいでしょうか。また、どこかで質問すると思いますので、よろしくお願いいたします。